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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Mes de nacimiento
mm
/
Día de nacimiento
dd
/
Año de nacimiento
aaaa
Número de Seguro Social
Número de Seguro Social Parte 1
NNN
-
Número de Seguro Social Parte 2
NN
-
Número de Seguro Social Parte 3
NNNN
Código postal
xxxxx